سلامت نیوز : استان پهناور سیستان وبلوچستان به عنوان یکی از محرومترین استانها با مساحتی بالغ بر 18 هزار کیلومتر مربع جمعیتی بالغ بر 5/2 میلیون نفر را دربردارد. در این استان دو دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و زابل عهده دار حفظ وارتقای سلامت مردم محروم منطقه هستند.در راستای اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان از سال 84 تا به امروز مجری برنامه بیمه روستایی وپزشک خانواده در روستا ها وشهرهای زیر 20 هزار نفر،از سال 89 تا شهریور ماه 91 مجری برنامه پزشک خانواده شهری نسخه 01 به صورت پایلوت در دو شهر کنارک وسراوان ودر همین راستا از مهر 91 مجری نسخه 02 در تمامی شهرها بجز خاش بوده و بالاخره به عنوان مجری نسخه اردیبهشت 92 در سه شهر زاهدان، کنارک و چابهار، تنها دانشگاهی است که تجربه اجرای انواع مختلفی از دستورعمل های متعدد را داشته اما متاسفانه تا به حال هیچگونه اظهار نظر تحلیلی از این دانشگاه خواسته نشده و در تدوین هیچک از دستورعمل ها دخالتی نداشته است.
به گزارش سلامت نیوز به نقل از انجمن پزشکان عمومی ؛ جای بسی امید خواهد بود که در اولین اقدامات دولت تدبیر و امید به نظرات کارشناسان استانی به عنوان کارشناسان خط مقدم به دیده تحلیلی نگریسته شود و به مشارکت ایشان در تدوین دستور عمل ها بهای بیشتری داده شود.
مقاله حاضر ابتدا به بررسی و تجزیه و تحلیل مبانی ماهوی و شکلی پزشک خانواده در دستورعمل های ابلاغی می پردازد و سپس به بیان چالش ها ی اجرا ی آن در این استان از نسخه 01 تا نسخه اردیبهشت 92 می پردازد و در انتهای هر بحث پیشنهاداتی را جهت رفع چالشهای پیش رو ارائه می دهد. من معتقدم افزایش اختیارات استانی در اجرای برنامه و رسیدن به اهداف پزشک خانواده به شدت تاثیرگذار خواهد بود.
بررسی مبانی ماهوی پزشک خانواده و جایگاه آن
اتاق فکر پزشک خانواده چهار ماهیت مستقل را به عنوان یک ماهیت متصل به هم به اذهان تزریق کرد. ارزیابی سیاسی معضلات و مشکلات سلامتی سیاستگزاران را بر آن داشت که تعبیری از پزشک خانواده ارائه دهندکه تنها راه حل نهایی نجات و رفع مشکلات سلامتی جامعه را، اجرای این شکل تحریف شده از پزشک خانواده تلقی نمایند! در این راستا چهار ماهیت مستقل شامل: پزشک خانواده، پرونده الکترونیک، نظام پرداخت بیمه و نظام ارجاع را آنچنان به هم سنجاق نمودند که بسیاری از منتقدین، اتصال این اصول را بدیهی انگاشته و بر پایه آن شروع به انتقاد از نحوه اجرا نمودند؛ مباحثی مانند عدم وجود زیر ساخت الکترونیک و انجام ویزیت پایه و... از جمله آن می باشد.واقعیت این است اجرای هر یک از این ماهیت های مستقل می توانست به صورت جداگانه صورت گیرد و لزوم نداشت آنچنان به هم متصل شوند که سنگینی آن باعث سختی اجرا ی برنامه پزشک خانواده شود.
ماهیت پزشک خانواده
می دانیم در مباحث نظری و آکادمیک، تئوری پزشک خانواده بر پایه مسئولیت پذیری وپاسخگویی بنا نهاده شده است و مهمترین نکته آن ایجاد شرایط حقوقی است که "ارائه دهندگان خدمات" مسئولیت حفظ سلامت را عهده دار باشند و پاسخگویی مناسبی را در تامین حق شهروندی ارائه نمایند؛ مبحثی که در حال حاضر فقط در مورد مداخلات جاری صورت می گیرد. اگر شخصی در اثر خطاهای پزشکی دچار مشکل شود مثلا سکته قلبی کند و پزشک خطای درمانی انجام دهد، پاسخگویی قانونی وجود دارد ولی از او پرسیده نمی شود مثلا "چرا فشار خون شخص را کنترل نکردی که منجر به سکته قلبی او شده است". مسئولیت پذیری و پاسخگویی دو جزء اصلی پزشک خانواده است که بیشتر از هر چیز نیاز به طراحی مبانی حقوقی در قانون دارد و عدالت راهی به جز عبور ازآن را نخواهد داشت. آنچه که جای آن در مصوبات مجلس خالی است.
در حال حاضر در بسیاری از کشورها انجام هرگونه مداخله و اقدامی توسط سایر پزشکان باید از مجرای پزشک خانواده صورت گیرد وربطی به بهداشت و درمان و تخصص و بیمه ونظام پرداخت و پرونده الکترونیک ندارد."دروازه بان سلامت" تعبیر دیگری است که بسیاری آنرا به پزشک خانواده نسبت می دهند درحالیکه به واقع معادل اصول PHC است واکثرا اصراری بر تغییر عنوان این پزشکان به "پزشکان خانواده" ندارند؛ اصولی که توانسته در 2 دهه اخیر در کشور ما توفیقات خوبی داشته باشد آنچه که حاصل نظام شبکه بود.
بنابراین عنوان پزشک "دروازه بان سلامت" با نگاه پیشگیری ماهیتی فراتر را می طلبد، که می بایست آموزش های مخصوص را طی نماید و آموزش های موجود کفاف آنرا نمی دهد. در بعضی از کشورها ازجمله امریکا، سازمانی مستقل بعنوان سازمان حفظ سلامتHMO با به کارگیری پزشکان آموزش دیده این مسئولیت را تحت نظر دولت بر عهده داشته وبه صورت سرانه ای به آنان پرداخت می نماید. این پزشکان "پزشک خانواده" نیستند!
تعبیر پزشک خانواده در نسخه 01 و 02 تعبیری جامعه نگر مبتنی بر اصول PHC است. در این بسته صراحتا از پزشک خانواده به عنوان پزشک محله یاد می شود و وظایف او در "بسته خدمات پایه" همان هایی است که در حال حاضر وظایف متولیان PHC در نظام شبکه است؛ با این رویکرد که پزشک مستقر در مراکز تغییر نام داده و به عنوان "پزشک خانواده" ارائه خدمت نماید. برخورداری بالقوه مراکز بهداشتی درمانی شهری از پتانسیل های موجود (بهداشت خانواده، بهداشت محیط ، مبارزه با بیماریها و...) در رسیدن به اهداف بسیار موثر بوده، به طوری که تجربه اجرای نسخه 01 در کنارک مشخصا بر این اصول صحه گذاشت و نتایج مثبت زیادی را در بر داشت نتایجی مانند افزایش کمی و کیفی مراقبت های گروه های هدف، افزایش بیماریابی دیابت و فشار خون و... (این نتایج مستند و قابل ارائه است).
به نظر می رسد که تفکر حاکم بر نسخه 01 بسیار موثر و کارآ باشد، اما نقطه تعارض جایی است که عنوان پزشک خانواده به این گروه کارآ که ماهیتی متناسب با پزشک خانواده و مسئولیت پذیری ایشان مخصوصا در امور درمانی ندارد الصاق می شود.این موضوع در اتاق فکر ستاد کشوری بدون توجه به ماهیت امر به شکلی دیگری تعبیر شد! به عنوان مثال مطلبی را که رئیس ستاد کشوری وقت آقای دکتر شریعتی به عنوان علت شکست نسخه01 بیان نمودند شامل 2 مطلب بود یکی اینکه پزشکان حاضر نبودند مسوولیت مدیریت یک تیم ۱۷ نفره را بپذیرند که برای ۱۰ هزار نفر جمعیت پیش‌بینی شده بود. برای آن هم دلایلی داشتند، نظیر تبعات قانون کار که باعث گریز آنها از مدیریت تیمی شد.دوم اینکه نگاه نسخه‌ی ۰۱ دولتی بود و می‌خواست پزشکان مطب‌دار را در مراکز دولتی جمع کند و بنشاند که میسر نشد .
در نسخه 02 این دیدگاه تا بدانجا پیشرفت نمود که پزشکان بخش خصوصی (که از آموزش درمانی بسیار خوبی برخوردار بودند ولی آموزشی مناسب امور بهداشتی وپیشگیری نداشتند) را وارد تیم سلامت نمایند و آنها را در محیطی به دور از سایر اعضای تیم سلامت مسئول حفظ سلامت افراد نمایند؛ تابویی که در هیچک از مراکز انجام نشد و نخواهد شد. به طوری که مشکلات عدیده این امر و مخلوط کردن بحث درمان و تعهدات بیمه و ویزیت پایه و سامانه و اجرای بسته خدمات پایه "مثنوی هفتاد من" تیم 17 نفره وپزشکان بخش خصوصی را دچار سردرگمی کرد و کارایی قبلی آنان را بطور معنی داری کاهش داد. این امر تا بدانجا رسید که حتی دکتر شریعتی و آخرین وزیر آقای دکتر احمدی نژاد اجرای برنامه را در مازندران و فارس به عنوان پزشک خانواده نپذیرفتند! در واقع در نسخه 02 دیگر اثری از پزشک محله هم باقی نماند.
درنسخه اردیبهشت 92 مجددا بدون توجه به ماهیت پزشک خانواده و مسئولیت پذیری و اینکه این تیم حفظ سلامت اساسا با پزشک خانواده قرابتی ندارد بلکه فقط نام پزشکان مستقر در مراکز PHC به غلط به پزشک خانواده تغییر یافته است، حرکت اصلاحی به سوی از میان برداشتن تیم سلامت و کوچک کردن بسته خدمات پایه برداشته شد و دوباره با حفظ نام پزشک خانواده سعی شد این بار با کاهش نیروهای مورد نیاز تقریبا شالوده موجود نظام شبکه هم از بین برود. در واقع در نسخه اردیبهشت 92 از پزشک خانواده به عنوان پزشک کنترل هزینه با نگاه درمانی یاد میکند.
آنچه که در ماهیت پزشک خانواده نیاز است استقرار نظام پاسخگو است، نه ادغام آن با ساختار بهداشتی و یا درمانی. در واقع ارائه هرگونه خدمت (بهداشتی یا درمانی) فقط می بایست با اطلاع و مجوز از پزشک خانواده صورت گیرد، یعنی کسی که مسئولیت سلامتی فرد را عهده دار است و از سوابق وی بخوبی مطلع است. در این بین اگر خود نیز خدمات درمانی و بعضا بطور محدود بهداشتی را ارائه نماید (بعلت گستردگی امور) مانعی نخواهد داشت.
پزشک خانواده باید بر اساس پزشکی مبتنی بر شواهد، مدافع سلامت فرد باشد و در مقابل سایر ارائه دهندگان خدمت پرسشگر و در مقابل فرد و سازمانهای نظارتی حقوقی پاسخگو باشد.
ماهیت پرونده الکترونیک سلامت
پرونده الکترونیکی سلامت به مجموعه اطلاعات مرتبط با سلامت شهروندان اطلاق می شود که به صورت مداوم در طول زندگی افراد به شکل الکترونیکی ذخیره شده و بدون محدودیت زمان یا مکان در دسترس افراد مجاز قرار خواهد گرفت. بدین منظور هر مرکز ارایه خدمات سلامت، باید مجهز به سیستم اطلاعاتی باشد که اطلاعات سلامت شهروندان را در کنار خدمات سلامت ارایه شده، به شکل الکترونیکی ذخیره کند.
در ماده35 قانون برنامه آمده است: به منظور حفظ یكپارچگی در مدیریت دانش و اطلاعات حوزه سلامت اقدامات زیر انجام میشود: الف ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی با هدف ارائه خدمات الكترونیكی سلامت نسبت به استقرار سامانه پرونده الكترونیكی سلامت ایرانیان و سامانههای اطلاعاتی مراكز سلامت در هماهنگی با پایگاه ملی مركز آمار ایران، سازمان ثبت احوال با حفظ حریم خصوصی و محرمانه بودن دادهها و با اولویت شروع از برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع اقدام نماید.وكلیه مراكز سلامت اعم از دولتی و غیردولتی موظف به همكاری در این زمینه میباشند.
این ماهیت تعریف شده تصریح شده در قانون، بیانگر نیاز جامعه به اطلاعات سلامتی فرد است ولی لزوما اجرای آن مقدم بر پزشک خانواده نیست؛ آنچه که به گمان بعضی جزء لاینفک پزشک خانواده است. پرونده سلامت الکترونیک در بسیاری از کشورها بدون پزشک خانواده قابل انتفاع است و در بعضی دیگر بدون حضور پرونده الکترونیک، پزشک خانواده اجرا می گردد. دسترسی پزشکان خانواده به پرونده سلامتی فرد (بهتر است کتبی باشد) الزامی است. در هر حال با توجه به نقش مسئولیت پذیری ایشان، پرونده الکترونیکی مسلما تسهیل کننده خواهد بود اما الزامی نیست. در راستای همین مسئولیت پذیری آنچه مهم است وظیفه برآورد وضعیت سلامتی فرد در هنگام اولین مراجعه به لحاظ حقوقی است، آنچه که در بسیاری از قراردادهای بیمه ها در بدو عقد قرارداد ها وجود دارد. لذا نفش ویزیت پایه سلامت چه کتبی وچه الکترونیک (بهتر است در ابتدا کتبی باشد و بعدا وارد سامانه مجازی شود) به لحاظ ماهیتی نفشی حقوقی است که در نوعی قرارداد بین فرد وپزشک خانواده اش می تواند گنجانده شود. البته در دنیای مجازی بسیاری موارد استفاده دیگر مانند بیماریابی، غربالگری، آموزش پروتکل تشخیصی و... هم وجود خواهد داشت.
اجرای پرونده الکترونیک یکپارچه تحت وب مستلزم وجود زیرساخت های طراحی و برنامه نویسی و زیرساخت های سخت افزاری مانند سرورها ،کارت یا سیم کارت هوشمند و از طرفی امکان اتصال مراکز به اینترنت یا اینترانت و مجهز نمودن مراکز ارائه دهنده خدمت به ابزاری مانند کامپیوتر، پرینتر، بارکدخوان، دستگاه پوز، دستگاه های الکترونیک قابل اتصال به سامانه مانند دستگاه توزین فشارخون و... و غیره دارد؛ زیر ساخت هایی که نیاز به صرف بودجه هنگفت و زمان کافی دارد. ضمن اینکه می بایست بطور همزمان امکان توسعه فرهنگی اجتماعی در برخورداری از این تکنولوژی ها بطور مناسبی رشد یابد. با توجه به وضعیت موجود مخصوصا در نقاط محروم و روستایی (از 688 خانه بهداشت و128 مرکز بهداشتی درمانی روستایی، تنها 28 مرکز امکان اتصال دارد و برای کل موارد باید هزینه های هنگفتی پرداخت شود). بنابراین مقدم نمودن اجرای سامانه به برنامه پزشک خانواده امری سخت وسنگین ونیاز به بازنگری دارد.
توجه به فرآیندهای سامانه ونقش وجایگاه پزشک خانواده امر دیگری است که بدون توجه به نبودقانون مشخص افزایش مشکلات را در پی خواهد داشت. بعنوان مثال وقتی شخصی پزشک خانواده خود را انتخاب می کند، چون قرارداد حقوقی وجود ندارد، به راحتی می تواند در سامانه جابجا شود و از طرفی پزشکان هم (مثلا قراردادی یا طرحی) چون تعهدی در قبال شخص ندارند به یکباره جا خالی کرده و شهروندی را که به این برنامه اعتماد کرده را سرگردان می کنند. این سرگردانی وقتی پای بیمه ها به میان می آید و موضوع نشاندار کردن دفترچه ها نقش کلیدی به خود می گیرد، صد چندان می شود. حالا فرد اعتمادش به پزشک خانواده را از دست می دهد؛ فکر می کرد پزشک خانواده می خواهد از وضع سلامتی او دفاع کند، حالا برایش مشکل ساز هم شده؛ قرارداد و قانونی هم نیست که از او دفاع کند. مجبور می شود تمام هزینه ها را آزاد پرداخت کند. ضعفی که شرایط قانونی ورود به سامانه نتوانسته آن را به عنوان پزشک جانشین مرتفع سازد. البته این امکانات بالقوه وجود دارد اما نیاز به قانون دارد.
ماهیت بیمه ونظام پرداخت
ماهیت بیمه به عنوان ابزاری کارا در انباشت وتامین منابع مورد نیاز سلامت افراد بر کسی پوشیده نیست؛ ماهیتی تجمعی که با حمایت دولت ها وبر اساس سیاستگزاری در بازار رقابتی سلامت نقش تعیین کننده ای را دارد. مهمترین نقش بیمه ها حمایت از افراد در مقابل حوادث وبیماریهاست. با افزایش بیماریها وحوادث بطور قطع میزان حمایت بیمه ها کم می شود، در حالی که تقاضای القایی نیز توان بیمه ها را کاسته و از طرفی شرایط اقتصادی کلان جامعه مانند تورم و... بر شدت عدم حمایت می افزاید.کنترل هزینه به فایده در بیمه ها در بازار رقابتی که متاثر از عوامل زیادی است اگر در راستای کاهش بیماریها (نیاز کلینیکی)، کاهش خواسته های غیر منطقی بیماران و کاهش تقاضای القایی بازار اتفاق نیفتد نتیجه ای جز شیفت هزینه ها به سمت مردم و افزایش پرداخت از جیب آنها در برنخواهد داشت. در حال حاضر هرجا بیمه ها کم می آورند کسورات می زنند و مردم هزینه را می پردازند.
یکی از دلایل ورود بیمه ها به موضوع پزشک خانواده کنترل هزینه هاست اما باید گفت کنترل هزینه به واسطه نتیجه اجرای پزشک خانواده اتفاق می افتد ونه اینکه پزشک خانواده وسیله کنترل هزینه باشد (نگاهی که در نسخه اردیبهشت 92 اتفاق افتاد). اجرای پزشک خانواده موجب کاهش نیاز کلینیکی به سطح 2 خواهد شد و از این نظر موجب کنترل هزینه است؛ نه اینکه پزشکان عمومی را محدود کنیم که دارو ننویسند! (حتی شاید با این استراتژی نیاز به سطح 2 بیشتر گردد وهزینه ها افزایش یابد). بنابراین انتظار کنترل هزینه در کوتاه مدت میسر نخواهد بود. از طرفی با محدود کردن مراجعات به پزشکان عمومی و متخصصین بطور دستوری و اجباری، رضایت مردم کاهش خواهد یافت و در حال حاضر نتیجه ای جز افزایش پرداخت از جیب مردم نخواهد داشت و تفاوت ایجاد شده با وضعیت جاری "کاهش کسورات ظاهری بیمه ها" خواهد بود. کارکرد بیمه ها بواسطه نظام پرداخت تعیین می گردد لذا تغییرات نظام پرداخت هرچه که باشد بایست با پایش و ارزشیابی همراه باشد.
نظام پرداخت در صورتی که توسط مرجعی (مانند پزشک خانواده یا پزشک امین تامین اجتماعی) کنترل، پایش و ارزشیابی نشود (در واقع مهمترین نقش پزشک خانواده برای بیمه ها در اینجاست که پزشکان در کنترل یکدیگر در جهت حفاظت سلامت مردم می کوشند) معمولا با افزایش تقاضای القایی همرا ه است؛ همانطور که در کمیته امداد امام خمینی (ره) تجربیات خوبی وجود دارد.
در هر صورت در بازار سلامت کنونی حاکم در کشور ما، خدمات درمانی نسبت به خدمات پیشگیری نقش تعیین کننده تری در بازار رقابت دارد؛ به طوری که مردم ترجیح می دهند خدمات پیشگیری را رایگان و به صورت پاسیو (یعنی ما سراغ آنها برویم) دریافت کنند. در حالی که برای خدمات درمانی به صورت اکتیو و با کشش پذیری قیمت بالا (فرش زیر پا را می فروشند تا درمان شوند)، عکس العمل نشان می دهند. این موضوع کارکرد نظام پرداخت به ازای خدمت را در مورد خدمات درمانی و کارکرد نظام پرداخت سرانه ای را درمورد خدمات پیشگیری روشن می سازد.
تغییر اساسی و یکباره نظام پرداخت توسط سازمان های بیمه گر همراه با اجرای برنامه پزشک خانواده، با توجه به توضیحات بالا که به صورت سرانه ای هم برای درمان و هم برای پیشگیری اتفاق افتاده است؛ نگاهی است که بازار را مجبور به عکس العمل به صورت افزایش پرداخت از جیب مردم مخصوصا در درمان خواهد نمود. آنچه که بطور واضح در اجرای نسخه 01 و 02 در این استان مشاهده شد و هنگامی که نظام پرداخت سرانه بودجه ای نسخه اردیبهشت 92 پا به عرصه اجرایی بگذارد، مسلما موضوع افزایش پرداخت از جیب چند برابر هم خواهد شد وکمترین کارایی عملی را خواهد داشت!
اگر بودجه پیشگیری از درمان جدا شود و به صورت سرانه ای در ازای خدمات مراقبتی به پرسنل ارائه خدمات شامل (یک پزشک و تیم 12 نفره برای 10 هزار نفر که در مراکز دولتی به صورت آموزش دیده وجود دارند) پرداخت گردد نتایج گهرباری مانند شهرستان کنارک به همراه خواهد داشت. همانطور که قبلا گفته شد این تیم لزوما تیم پزشک خانواده نیستند، بلکه تیم پزشکان حفظ سلامت خواهند بود که وظایف مشخص شده کنونی را بطور احسن انجام خواهند داد.
در خصوص مسئولیت پذیری پزشکان خانواده، نظام پرداخت سرانه ای هم روشی خوب و کارا خواهد بود که با دریافت آن طی یک مکانیسم کاملا حقوقی در قراردادی بین فرد پزشک و بیمه قابل پرداخت خواهد بود. این امر مشکلات سازمان های بیمه گر را در برآورد پرداخت وسردرگمی های بیشماری که در نسخه 01، 02 و اردیبهشت 92 اتفاق افتاد را مرتفع می سازد.
مکانیسم پرداختFFS در مورد خدمات درمانی حتی بدون محدویت در مراجعه به پزشک خانواده اما تحت نظر پزشک خانواده بسیار در کنترل هزینه های بیمه و خدشه وارد نشدن به درمان بیماران موثر خواهد بود. به نقل از یکی از متخصصین که سالها در کشورهای توسعه یافته خدمت نموده بود "تمام تجویزها تحت نظارت مستقیم پزشک خانواده صورت میگیرد و شما می توانید به هر پزشکی اعم از متخصص و عمومی مراجعه نمایید اما در خصوص تقبل بیمه فقط با تایید پزشک خانواده است". در واقع در این روش تمام پزشکان عمومی و متخصص می توانند مشکل درمانی بیمار را به عنوان پزشک جانشین که یکی از معضلات اساسی پزشک خانواده است را مرتفع نمایند؛ احساس آزادی مردم در مراجعه به پزشکان مختلف را در پی خواهد داشت و رضایت مردم افزایش می یابد.
در اینجا لازم به یادآوری است که مسئله تردد مکرر بیماران و ارجاع معکوس بین پزشک خانواده و پزشک درمانگر را می تواند سامانه خدمات سلامت ایرانیان مانند آنچه که در سازمانهای بیمه در خصوص تایید اینترنتی نسخ ویژه وجود دارد حل کند؛ ضمن اینکه نقش مرکز تلفن 1590 در مدیریت این مقوله بسیار اساسی خواهد بود و می تواند از راه دور مشکلات را به خوبی حل نماید.
به طور خلاصه در جمع بندی مطالب بالا پیشنهاد میگردد:
نظام پرداخت سرانه به مراکز بهداشتی درمانی دولتی و خصوصی که کارکرد مراقبتی دارند پرداخت گردد (معادل 30 درصد سرانه سطح 1)
نظام پرداخت سرانه به پزشکان خانواده بدون در نظرگرفتن کارکردهای درمانی و پیشگیری برای مسئولیت پذیری ایشان و نقش راهنمایی و مشاوره ایشان پرداخت گردد (تقریبا معادل17 درصد سرانه سطح 1)
نظام پرداخت FFS بطور همزمان به تمامی پزشکان عمومی (معادل 18 درصد سرانه که در حال حاضر وجود دارد) و به پزشکان متخصص (معادل 10 درصد سرانه سطح 2) البته تحت نظر مستقیم پزشک خانواده و با تایید دستی یا الکترونیک ایشان پرداخت گردد ( نظام ارجاع معکوس مدیریت شده)
نظام پرداخت FFS به مراکز دارویی و پاراکلینیک بصورت 70 درصد مصوب هیئت دولت وتعرفه توافقی (معادل 35 درصد سطح 1 ) صورت گیرد.
ماهیت نظام ارجاع
در خصوص نظام ارجاع تعابیر مختلفی وجود دارد آنچه که مد نظر طراحان نسخه 01، 02 و اردیبهشت 92 بوده است ماهیت یک طرفه سطح 1 به سطح 2و3 می باشد که با توجه به فرهنگ موجود عملا در حال حاضر به شکست انجامیده و متخصصان در اجرای آن تردید دارند، به طوری که منجر به افزایش پرداخت از جیب مردم شده است!
نظام ارجاع ناموفق بیمه روستایی و اجرای بی برنامه آن در نسخه 01 و 02 و اردیبهشت 92 که حتی بیمه ها و ستاد کشور حاضر به ابلاغ یک فرم ارجاع دستی نشدند، بیانگر شائبه تردید در اجرای درست آنرا دارد؛ به طوری که سازمان های بیمه گر هر بار از اجرای آن سرباز زدند، در حالی که بیشترین هزینه های سازمان ها ی بیمه گر در سطح 2 اتفاق می افتد و این امر نیت اصلی اجرای پزشک خانواده را زیر سوال می برد.
ماهیت نظام ارجاع در کاهش تقاضای القایی و اطلاع پزشک مسئول از اقدامات درمانی پزشک یا مرکز درمانگر است که اکثرا با پزشک خانواده عجین شده است. البته پزشکان "معتمد" در سازمان های بیمه گر در حال حاضر به طور محدود این وظیفه را بعهده دارند. طرح پزشک "امین" تامین اجتماعی تا حدود زیادی سعی در ایجاد زمینه های لازم برای ایجاد آنرا نمود. استفاده از سامانه های الکترونیکی تحت وب آنلاین در سازمان های بیمه گر نمونه های دیگری از نظام ارجاع است.
در برنامه پزشک خانواده کنونی تمام مراجعات اولیه می بایست به پزشک خانواده صورت گیرد و در صورت صلاحدید اقدام به ارجاع می نماید که با توجه به فرهنگ مردم و دسترسی های مردم به پزشکان خانواده و مشکل مراجعه مکرر برای دریافت فرم ارجاع این امر باعث کاهش رضایتمندی مردم، پزشکان عمومی و متخصص در این استان گردیده است. اما نظام ارجاع می تواند بطور معکوس و به شکل مدیریت شده اجرا گردد امری که در حال حاضر بصورت محدود نیز اجرا می شود. در صورتی که هر گونه اقدامات انجام شده تحت نظر پزشک مسئول (پزشک خانواده) که برای این مسئولیت مبلغی را به صورت سرانه دریافت می کند صورت گیرد میزان راهنمایی و مشاوره پزشک خانواده را بالا می برد
این شکل از ارجاع دو طرفه بوده واز سطح2 و3 به سطح 1 نیز صورت می گیرد. ولی در کل تا زمان تایید پزشک خانواده سازمان های بیمه گر هزینه های مربوطه را پرداخت نخواهند نمود. در واقع هر یک از پزشکان خانواده به عنوان پزشک معتمد یا امین بیمه ها برای تک تک افراد و برای تمامی خدمات او تعیین می شوند که باید راهکارهای قانونی آن فراهم گردد. دراین شکل نیاز به پزشک جانشین به معنی کسی که می تواند خدمات درمانی شخص را در عدم حضور پزشک خانواده انجام دهد نیست؛ بلکه تمامی افراد می توانند در خصوص ارائه خدمات درمانی فعالیت نمایند و بیمار محدود به مراجعه فقط به پزشک خانواده نیست. ضمن اینکه حرف آخر را پزشک مسئول حفظ سلامت فرد (پزشک خانواده) می زند ودر تمامی موارد نیاز به تایید او در استفاده از تعرفه های بیمه وجود دارد. در این نوع نیاز به نشاندار کردن دفترچه های بیمه هم نیست، بلکه فرایند تایید می تواند بصورت معکوس وترجیحا الکترونیکی اتفاق افتد، پزشک خانواده در رد یا تایید موارد بسیار نقش سازنده خواهد داشت و می توان آموزشهای لازم را در این خصوص به سرعت گسترش داد.
به گزارش سلامت نیوز به نقل از انجمن پزشکان عمومی ؛ جای بسی امید خواهد بود که در اولین اقدامات دولت تدبیر و امید به نظرات کارشناسان استانی به عنوان کارشناسان خط مقدم به دیده تحلیلی نگریسته شود و به مشارکت ایشان در تدوین دستور عمل ها بهای بیشتری داده شود.
مقاله حاضر ابتدا به بررسی و تجزیه و تحلیل مبانی ماهوی و شکلی پزشک خانواده در دستورعمل های ابلاغی می پردازد و سپس به بیان چالش ها ی اجرا ی آن در این استان از نسخه 01 تا نسخه اردیبهشت 92 می پردازد و در انتهای هر بحث پیشنهاداتی را جهت رفع چالشهای پیش رو ارائه می دهد. من معتقدم افزایش اختیارات استانی در اجرای برنامه و رسیدن به اهداف پزشک خانواده به شدت تاثیرگذار خواهد بود.
بررسی مبانی ماهوی پزشک خانواده و جایگاه آن
اتاق فکر پزشک خانواده چهار ماهیت مستقل را به عنوان یک ماهیت متصل به هم به اذهان تزریق کرد. ارزیابی سیاسی معضلات و مشکلات سلامتی سیاستگزاران را بر آن داشت که تعبیری از پزشک خانواده ارائه دهندکه تنها راه حل نهایی نجات و رفع مشکلات سلامتی جامعه را، اجرای این شکل تحریف شده از پزشک خانواده تلقی نمایند! در این راستا چهار ماهیت مستقل شامل: پزشک خانواده، پرونده الکترونیک، نظام پرداخت بیمه و نظام ارجاع را آنچنان به هم سنجاق نمودند که بسیاری از منتقدین، اتصال این اصول را بدیهی انگاشته و بر پایه آن شروع به انتقاد از نحوه اجرا نمودند؛ مباحثی مانند عدم وجود زیر ساخت الکترونیک و انجام ویزیت پایه و... از جمله آن می باشد.واقعیت این است اجرای هر یک از این ماهیت های مستقل می توانست به صورت جداگانه صورت گیرد و لزوم نداشت آنچنان به هم متصل شوند که سنگینی آن باعث سختی اجرا ی برنامه پزشک خانواده شود.
ماهیت پزشک خانواده
می دانیم در مباحث نظری و آکادمیک، تئوری پزشک خانواده بر پایه مسئولیت پذیری وپاسخگویی بنا نهاده شده است و مهمترین نکته آن ایجاد شرایط حقوقی است که "ارائه دهندگان خدمات" مسئولیت حفظ سلامت را عهده دار باشند و پاسخگویی مناسبی را در تامین حق شهروندی ارائه نمایند؛ مبحثی که در حال حاضر فقط در مورد مداخلات جاری صورت می گیرد. اگر شخصی در اثر خطاهای پزشکی دچار مشکل شود مثلا سکته قلبی کند و پزشک خطای درمانی انجام دهد، پاسخگویی قانونی وجود دارد ولی از او پرسیده نمی شود مثلا "چرا فشار خون شخص را کنترل نکردی که منجر به سکته قلبی او شده است". مسئولیت پذیری و پاسخگویی دو جزء اصلی پزشک خانواده است که بیشتر از هر چیز نیاز به طراحی مبانی حقوقی در قانون دارد و عدالت راهی به جز عبور ازآن را نخواهد داشت. آنچه که جای آن در مصوبات مجلس خالی است.
در حال حاضر در بسیاری از کشورها انجام هرگونه مداخله و اقدامی توسط سایر پزشکان باید از مجرای پزشک خانواده صورت گیرد وربطی به بهداشت و درمان و تخصص و بیمه ونظام پرداخت و پرونده الکترونیک ندارد."دروازه بان سلامت" تعبیر دیگری است که بسیاری آنرا به پزشک خانواده نسبت می دهند درحالیکه به واقع معادل اصول PHC است واکثرا اصراری بر تغییر عنوان این پزشکان به "پزشکان خانواده" ندارند؛ اصولی که توانسته در 2 دهه اخیر در کشور ما توفیقات خوبی داشته باشد آنچه که حاصل نظام شبکه بود.
بنابراین عنوان پزشک "دروازه بان سلامت" با نگاه پیشگیری ماهیتی فراتر را می طلبد، که می بایست آموزش های مخصوص را طی نماید و آموزش های موجود کفاف آنرا نمی دهد. در بعضی از کشورها ازجمله امریکا، سازمانی مستقل بعنوان سازمان حفظ سلامتHMO با به کارگیری پزشکان آموزش دیده این مسئولیت را تحت نظر دولت بر عهده داشته وبه صورت سرانه ای به آنان پرداخت می نماید. این پزشکان "پزشک خانواده" نیستند!
تعبیر پزشک خانواده در نسخه 01 و 02 تعبیری جامعه نگر مبتنی بر اصول PHC است. در این بسته صراحتا از پزشک خانواده به عنوان پزشک محله یاد می شود و وظایف او در "بسته خدمات پایه" همان هایی است که در حال حاضر وظایف متولیان PHC در نظام شبکه است؛ با این رویکرد که پزشک مستقر در مراکز تغییر نام داده و به عنوان "پزشک خانواده" ارائه خدمت نماید. برخورداری بالقوه مراکز بهداشتی درمانی شهری از پتانسیل های موجود (بهداشت خانواده، بهداشت محیط ، مبارزه با بیماریها و...) در رسیدن به اهداف بسیار موثر بوده، به طوری که تجربه اجرای نسخه 01 در کنارک مشخصا بر این اصول صحه گذاشت و نتایج مثبت زیادی را در بر داشت نتایجی مانند افزایش کمی و کیفی مراقبت های گروه های هدف، افزایش بیماریابی دیابت و فشار خون و... (این نتایج مستند و قابل ارائه است).
به نظر می رسد که تفکر حاکم بر نسخه 01 بسیار موثر و کارآ باشد، اما نقطه تعارض جایی است که عنوان پزشک خانواده به این گروه کارآ که ماهیتی متناسب با پزشک خانواده و مسئولیت پذیری ایشان مخصوصا در امور درمانی ندارد الصاق می شود.این موضوع در اتاق فکر ستاد کشوری بدون توجه به ماهیت امر به شکلی دیگری تعبیر شد! به عنوان مثال مطلبی را که رئیس ستاد کشوری وقت آقای دکتر شریعتی به عنوان علت شکست نسخه01 بیان نمودند شامل 2 مطلب بود یکی اینکه پزشکان حاضر نبودند مسوولیت مدیریت یک تیم ۱۷ نفره را بپذیرند که برای ۱۰ هزار نفر جمعیت پیش‌بینی شده بود. برای آن هم دلایلی داشتند، نظیر تبعات قانون کار که باعث گریز آنها از مدیریت تیمی شد.دوم اینکه نگاه نسخه‌ی ۰۱ دولتی بود و می‌خواست پزشکان مطب‌دار را در مراکز دولتی جمع کند و بنشاند که میسر نشد .
در نسخه 02 این دیدگاه تا بدانجا پیشرفت نمود که پزشکان بخش خصوصی (که از آموزش درمانی بسیار خوبی برخوردار بودند ولی آموزشی مناسب امور بهداشتی وپیشگیری نداشتند) را وارد تیم سلامت نمایند و آنها را در محیطی به دور از سایر اعضای تیم سلامت مسئول حفظ سلامت افراد نمایند؛ تابویی که در هیچک از مراکز انجام نشد و نخواهد شد. به طوری که مشکلات عدیده این امر و مخلوط کردن بحث درمان و تعهدات بیمه و ویزیت پایه و سامانه و اجرای بسته خدمات پایه "مثنوی هفتاد من" تیم 17 نفره وپزشکان بخش خصوصی را دچار سردرگمی کرد و کارایی قبلی آنان را بطور معنی داری کاهش داد. این امر تا بدانجا رسید که حتی دکتر شریعتی و آخرین وزیر آقای دکتر احمدی نژاد اجرای برنامه را در مازندران و فارس به عنوان پزشک خانواده نپذیرفتند! در واقع در نسخه 02 دیگر اثری از پزشک محله هم باقی نماند.
درنسخه اردیبهشت 92 مجددا بدون توجه به ماهیت پزشک خانواده و مسئولیت پذیری و اینکه این تیم حفظ سلامت اساسا با پزشک خانواده قرابتی ندارد بلکه فقط نام پزشکان مستقر در مراکز PHC به غلط به پزشک خانواده تغییر یافته است، حرکت اصلاحی به سوی از میان برداشتن تیم سلامت و کوچک کردن بسته خدمات پایه برداشته شد و دوباره با حفظ نام پزشک خانواده سعی شد این بار با کاهش نیروهای مورد نیاز تقریبا شالوده موجود نظام شبکه هم از بین برود. در واقع در نسخه اردیبهشت 92 از پزشک خانواده به عنوان پزشک کنترل هزینه با نگاه درمانی یاد میکند.
آنچه که در ماهیت پزشک خانواده نیاز است استقرار نظام پاسخگو است، نه ادغام آن با ساختار بهداشتی و یا درمانی. در واقع ارائه هرگونه خدمت (بهداشتی یا درمانی) فقط می بایست با اطلاع و مجوز از پزشک خانواده صورت گیرد، یعنی کسی که مسئولیت سلامتی فرد را عهده دار است و از سوابق وی بخوبی مطلع است. در این بین اگر خود نیز خدمات درمانی و بعضا بطور محدود بهداشتی را ارائه نماید (بعلت گستردگی امور) مانعی نخواهد داشت.
پزشک خانواده باید بر اساس پزشکی مبتنی بر شواهد، مدافع سلامت فرد باشد و در مقابل سایر ارائه دهندگان خدمت پرسشگر و در مقابل فرد و سازمانهای نظارتی حقوقی پاسخگو باشد.
ماهیت پرونده الکترونیک سلامت
پرونده الکترونیکی سلامت به مجموعه اطلاعات مرتبط با سلامت شهروندان اطلاق می شود که به صورت مداوم در طول زندگی افراد به شکل الکترونیکی ذخیره شده و بدون محدودیت زمان یا مکان در دسترس افراد مجاز قرار خواهد گرفت. بدین منظور هر مرکز ارایه خدمات سلامت، باید مجهز به سیستم اطلاعاتی باشد که اطلاعات سلامت شهروندان را در کنار خدمات سلامت ارایه شده، به شکل الکترونیکی ذخیره کند.
در ماده35 قانون برنامه آمده است: به منظور حفظ یكپارچگی در مدیریت دانش و اطلاعات حوزه سلامت اقدامات زیر انجام میشود: الف ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی با هدف ارائه خدمات الكترونیكی سلامت نسبت به استقرار سامانه پرونده الكترونیكی سلامت ایرانیان و سامانههای اطلاعاتی مراكز سلامت در هماهنگی با پایگاه ملی مركز آمار ایران، سازمان ثبت احوال با حفظ حریم خصوصی و محرمانه بودن دادهها و با اولویت شروع از برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع اقدام نماید.وكلیه مراكز سلامت اعم از دولتی و غیردولتی موظف به همكاری در این زمینه میباشند.
این ماهیت تعریف شده تصریح شده در قانون، بیانگر نیاز جامعه به اطلاعات سلامتی فرد است ولی لزوما اجرای آن مقدم بر پزشک خانواده نیست؛ آنچه که به گمان بعضی جزء لاینفک پزشک خانواده است. پرونده سلامت الکترونیک در بسیاری از کشورها بدون پزشک خانواده قابل انتفاع است و در بعضی دیگر بدون حضور پرونده الکترونیک، پزشک خانواده اجرا می گردد. دسترسی پزشکان خانواده به پرونده سلامتی فرد (بهتر است کتبی باشد) الزامی است. در هر حال با توجه به نقش مسئولیت پذیری ایشان، پرونده الکترونیکی مسلما تسهیل کننده خواهد بود اما الزامی نیست. در راستای همین مسئولیت پذیری آنچه مهم است وظیفه برآورد وضعیت سلامتی فرد در هنگام اولین مراجعه به لحاظ حقوقی است، آنچه که در بسیاری از قراردادهای بیمه ها در بدو عقد قرارداد ها وجود دارد. لذا نفش ویزیت پایه سلامت چه کتبی وچه الکترونیک (بهتر است در ابتدا کتبی باشد و بعدا وارد سامانه مجازی شود) به لحاظ ماهیتی نفشی حقوقی است که در نوعی قرارداد بین فرد وپزشک خانواده اش می تواند گنجانده شود. البته در دنیای مجازی بسیاری موارد استفاده دیگر مانند بیماریابی، غربالگری، آموزش پروتکل تشخیصی و... هم وجود خواهد داشت.
اجرای پرونده الکترونیک یکپارچه تحت وب مستلزم وجود زیرساخت های طراحی و برنامه نویسی و زیرساخت های سخت افزاری مانند سرورها ،کارت یا سیم کارت هوشمند و از طرفی امکان اتصال مراکز به اینترنت یا اینترانت و مجهز نمودن مراکز ارائه دهنده خدمت به ابزاری مانند کامپیوتر، پرینتر، بارکدخوان، دستگاه پوز، دستگاه های الکترونیک قابل اتصال به سامانه مانند دستگاه توزین فشارخون و... و غیره دارد؛ زیر ساخت هایی که نیاز به صرف بودجه هنگفت و زمان کافی دارد. ضمن اینکه می بایست بطور همزمان امکان توسعه فرهنگی اجتماعی در برخورداری از این تکنولوژی ها بطور مناسبی رشد یابد. با توجه به وضعیت موجود مخصوصا در نقاط محروم و روستایی (از 688 خانه بهداشت و128 مرکز بهداشتی درمانی روستایی، تنها 28 مرکز امکان اتصال دارد و برای کل موارد باید هزینه های هنگفتی پرداخت شود). بنابراین مقدم نمودن اجرای سامانه به برنامه پزشک خانواده امری سخت وسنگین ونیاز به بازنگری دارد.
توجه به فرآیندهای سامانه ونقش وجایگاه پزشک خانواده امر دیگری است که بدون توجه به نبودقانون مشخص افزایش مشکلات را در پی خواهد داشت. بعنوان مثال وقتی شخصی پزشک خانواده خود را انتخاب می کند، چون قرارداد حقوقی وجود ندارد، به راحتی می تواند در سامانه جابجا شود و از طرفی پزشکان هم (مثلا قراردادی یا طرحی) چون تعهدی در قبال شخص ندارند به یکباره جا خالی کرده و شهروندی را که به این برنامه اعتماد کرده را سرگردان می کنند. این سرگردانی وقتی پای بیمه ها به میان می آید و موضوع نشاندار کردن دفترچه ها نقش کلیدی به خود می گیرد، صد چندان می شود. حالا فرد اعتمادش به پزشک خانواده را از دست می دهد؛ فکر می کرد پزشک خانواده می خواهد از وضع سلامتی او دفاع کند، حالا برایش مشکل ساز هم شده؛ قرارداد و قانونی هم نیست که از او دفاع کند. مجبور می شود تمام هزینه ها را آزاد پرداخت کند. ضعفی که شرایط قانونی ورود به سامانه نتوانسته آن را به عنوان پزشک جانشین مرتفع سازد. البته این امکانات بالقوه وجود دارد اما نیاز به قانون دارد.
ماهیت بیمه ونظام پرداخت
ماهیت بیمه به عنوان ابزاری کارا در انباشت وتامین منابع مورد نیاز سلامت افراد بر کسی پوشیده نیست؛ ماهیتی تجمعی که با حمایت دولت ها وبر اساس سیاستگزاری در بازار رقابتی سلامت نقش تعیین کننده ای را دارد. مهمترین نقش بیمه ها حمایت از افراد در مقابل حوادث وبیماریهاست. با افزایش بیماریها وحوادث بطور قطع میزان حمایت بیمه ها کم می شود، در حالی که تقاضای القایی نیز توان بیمه ها را کاسته و از طرفی شرایط اقتصادی کلان جامعه مانند تورم و... بر شدت عدم حمایت می افزاید.کنترل هزینه به فایده در بیمه ها در بازار رقابتی که متاثر از عوامل زیادی است اگر در راستای کاهش بیماریها (نیاز کلینیکی)، کاهش خواسته های غیر منطقی بیماران و کاهش تقاضای القایی بازار اتفاق نیفتد نتیجه ای جز شیفت هزینه ها به سمت مردم و افزایش پرداخت از جیب آنها در برنخواهد داشت. در حال حاضر هرجا بیمه ها کم می آورند کسورات می زنند و مردم هزینه را می پردازند.
یکی از دلایل ورود بیمه ها به موضوع پزشک خانواده کنترل هزینه هاست اما باید گفت کنترل هزینه به واسطه نتیجه اجرای پزشک خانواده اتفاق می افتد ونه اینکه پزشک خانواده وسیله کنترل هزینه باشد (نگاهی که در نسخه اردیبهشت 92 اتفاق افتاد). اجرای پزشک خانواده موجب کاهش نیاز کلینیکی به سطح 2 خواهد شد و از این نظر موجب کنترل هزینه است؛ نه اینکه پزشکان عمومی را محدود کنیم که دارو ننویسند! (حتی شاید با این استراتژی نیاز به سطح 2 بیشتر گردد وهزینه ها افزایش یابد). بنابراین انتظار کنترل هزینه در کوتاه مدت میسر نخواهد بود. از طرفی با محدود کردن مراجعات به پزشکان عمومی و متخصصین بطور دستوری و اجباری، رضایت مردم کاهش خواهد یافت و در حال حاضر نتیجه ای جز افزایش پرداخت از جیب مردم نخواهد داشت و تفاوت ایجاد شده با وضعیت جاری "کاهش کسورات ظاهری بیمه ها" خواهد بود. کارکرد بیمه ها بواسطه نظام پرداخت تعیین می گردد لذا تغییرات نظام پرداخت هرچه که باشد بایست با پایش و ارزشیابی همراه باشد.
نظام پرداخت در صورتی که توسط مرجعی (مانند پزشک خانواده یا پزشک امین تامین اجتماعی) کنترل، پایش و ارزشیابی نشود (در واقع مهمترین نقش پزشک خانواده برای بیمه ها در اینجاست که پزشکان در کنترل یکدیگر در جهت حفاظت سلامت مردم می کوشند) معمولا با افزایش تقاضای القایی همرا ه است؛ همانطور که در کمیته امداد امام خمینی (ره) تجربیات خوبی وجود دارد.
در هر صورت در بازار سلامت کنونی حاکم در کشور ما، خدمات درمانی نسبت به خدمات پیشگیری نقش تعیین کننده تری در بازار رقابت دارد؛ به طوری که مردم ترجیح می دهند خدمات پیشگیری را رایگان و به صورت پاسیو (یعنی ما سراغ آنها برویم) دریافت کنند. در حالی که برای خدمات درمانی به صورت اکتیو و با کشش پذیری قیمت بالا (فرش زیر پا را می فروشند تا درمان شوند)، عکس العمل نشان می دهند. این موضوع کارکرد نظام پرداخت به ازای خدمت را در مورد خدمات درمانی و کارکرد نظام پرداخت سرانه ای را درمورد خدمات پیشگیری روشن می سازد.
تغییر اساسی و یکباره نظام پرداخت توسط سازمان های بیمه گر همراه با اجرای برنامه پزشک خانواده، با توجه به توضیحات بالا که به صورت سرانه ای هم برای درمان و هم برای پیشگیری اتفاق افتاده است؛ نگاهی است که بازار را مجبور به عکس العمل به صورت افزایش پرداخت از جیب مردم مخصوصا در درمان خواهد نمود. آنچه که بطور واضح در اجرای نسخه 01 و 02 در این استان مشاهده شد و هنگامی که نظام پرداخت سرانه بودجه ای نسخه اردیبهشت 92 پا به عرصه اجرایی بگذارد، مسلما موضوع افزایش پرداخت از جیب چند برابر هم خواهد شد وکمترین کارایی عملی را خواهد داشت!
اگر بودجه پیشگیری از درمان جدا شود و به صورت سرانه ای در ازای خدمات مراقبتی به پرسنل ارائه خدمات شامل (یک پزشک و تیم 12 نفره برای 10 هزار نفر که در مراکز دولتی به صورت آموزش دیده وجود دارند) پرداخت گردد نتایج گهرباری مانند شهرستان کنارک به همراه خواهد داشت. همانطور که قبلا گفته شد این تیم لزوما تیم پزشک خانواده نیستند، بلکه تیم پزشکان حفظ سلامت خواهند بود که وظایف مشخص شده کنونی را بطور احسن انجام خواهند داد.
در خصوص مسئولیت پذیری پزشکان خانواده، نظام پرداخت سرانه ای هم روشی خوب و کارا خواهد بود که با دریافت آن طی یک مکانیسم کاملا حقوقی در قراردادی بین فرد پزشک و بیمه قابل پرداخت خواهد بود. این امر مشکلات سازمان های بیمه گر را در برآورد پرداخت وسردرگمی های بیشماری که در نسخه 01، 02 و اردیبهشت 92 اتفاق افتاد را مرتفع می سازد.
مکانیسم پرداختFFS در مورد خدمات درمانی حتی بدون محدویت در مراجعه به پزشک خانواده اما تحت نظر پزشک خانواده بسیار در کنترل هزینه های بیمه و خدشه وارد نشدن به درمان بیماران موثر خواهد بود. به نقل از یکی از متخصصین که سالها در کشورهای توسعه یافته خدمت نموده بود "تمام تجویزها تحت نظارت مستقیم پزشک خانواده صورت میگیرد و شما می توانید به هر پزشکی اعم از متخصص و عمومی مراجعه نمایید اما در خصوص تقبل بیمه فقط با تایید پزشک خانواده است". در واقع در این روش تمام پزشکان عمومی و متخصص می توانند مشکل درمانی بیمار را به عنوان پزشک جانشین که یکی از معضلات اساسی پزشک خانواده است را مرتفع نمایند؛ احساس آزادی مردم در مراجعه به پزشکان مختلف را در پی خواهد داشت و رضایت مردم افزایش می یابد.
در اینجا لازم به یادآوری است که مسئله تردد مکرر بیماران و ارجاع معکوس بین پزشک خانواده و پزشک درمانگر را می تواند سامانه خدمات سلامت ایرانیان مانند آنچه که در سازمانهای بیمه در خصوص تایید اینترنتی نسخ ویژه وجود دارد حل کند؛ ضمن اینکه نقش مرکز تلفن 1590 در مدیریت این مقوله بسیار اساسی خواهد بود و می تواند از راه دور مشکلات را به خوبی حل نماید.
به طور خلاصه در جمع بندی مطالب بالا پیشنهاد میگردد:
نظام پرداخت سرانه به مراکز بهداشتی درمانی دولتی و خصوصی که کارکرد مراقبتی دارند پرداخت گردد (معادل 30 درصد سرانه سطح 1)
نظام پرداخت سرانه به پزشکان خانواده بدون در نظرگرفتن کارکردهای درمانی و پیشگیری برای مسئولیت پذیری ایشان و نقش راهنمایی و مشاوره ایشان پرداخت گردد (تقریبا معادل17 درصد سرانه سطح 1)
نظام پرداخت FFS بطور همزمان به تمامی پزشکان عمومی (معادل 18 درصد سرانه که در حال حاضر وجود دارد) و به پزشکان متخصص (معادل 10 درصد سرانه سطح 2) البته تحت نظر مستقیم پزشک خانواده و با تایید دستی یا الکترونیک ایشان پرداخت گردد ( نظام ارجاع معکوس مدیریت شده)
نظام پرداخت FFS به مراکز دارویی و پاراکلینیک بصورت 70 درصد مصوب هیئت دولت وتعرفه توافقی (معادل 35 درصد سطح 1 ) صورت گیرد.
ماهیت نظام ارجاع
در خصوص نظام ارجاع تعابیر مختلفی وجود دارد آنچه که مد نظر طراحان نسخه 01، 02 و اردیبهشت 92 بوده است ماهیت یک طرفه سطح 1 به سطح 2و3 می باشد که با توجه به فرهنگ موجود عملا در حال حاضر به شکست انجامیده و متخصصان در اجرای آن تردید دارند، به طوری که منجر به افزایش پرداخت از جیب مردم شده است!
نظام ارجاع ناموفق بیمه روستایی و اجرای بی برنامه آن در نسخه 01 و 02 و اردیبهشت 92 که حتی بیمه ها و ستاد کشور حاضر به ابلاغ یک فرم ارجاع دستی نشدند، بیانگر شائبه تردید در اجرای درست آنرا دارد؛ به طوری که سازمان های بیمه گر هر بار از اجرای آن سرباز زدند، در حالی که بیشترین هزینه های سازمان ها ی بیمه گر در سطح 2 اتفاق می افتد و این امر نیت اصلی اجرای پزشک خانواده را زیر سوال می برد.
ماهیت نظام ارجاع در کاهش تقاضای القایی و اطلاع پزشک مسئول از اقدامات درمانی پزشک یا مرکز درمانگر است که اکثرا با پزشک خانواده عجین شده است. البته پزشکان "معتمد" در سازمان های بیمه گر در حال حاضر به طور محدود این وظیفه را بعهده دارند. طرح پزشک "امین" تامین اجتماعی تا حدود زیادی سعی در ایجاد زمینه های لازم برای ایجاد آنرا نمود. استفاده از سامانه های الکترونیکی تحت وب آنلاین در سازمان های بیمه گر نمونه های دیگری از نظام ارجاع است.
در برنامه پزشک خانواده کنونی تمام مراجعات اولیه می بایست به پزشک خانواده صورت گیرد و در صورت صلاحدید اقدام به ارجاع می نماید که با توجه به فرهنگ مردم و دسترسی های مردم به پزشکان خانواده و مشکل مراجعه مکرر برای دریافت فرم ارجاع این امر باعث کاهش رضایتمندی مردم، پزشکان عمومی و متخصص در این استان گردیده است. اما نظام ارجاع می تواند بطور معکوس و به شکل مدیریت شده اجرا گردد امری که در حال حاضر بصورت محدود نیز اجرا می شود. در صورتی که هر گونه اقدامات انجام شده تحت نظر پزشک مسئول (پزشک خانواده) که برای این مسئولیت مبلغی را به صورت سرانه دریافت می کند صورت گیرد میزان راهنمایی و مشاوره پزشک خانواده را بالا می برد
این شکل از ارجاع دو طرفه بوده واز سطح2 و3 به سطح 1 نیز صورت می گیرد. ولی در کل تا زمان تایید پزشک خانواده سازمان های بیمه گر هزینه های مربوطه را پرداخت نخواهند نمود. در واقع هر یک از پزشکان خانواده به عنوان پزشک معتمد یا امین بیمه ها برای تک تک افراد و برای تمامی خدمات او تعیین می شوند که باید راهکارهای قانونی آن فراهم گردد. دراین شکل نیاز به پزشک جانشین به معنی کسی که می تواند خدمات درمانی شخص را در عدم حضور پزشک خانواده انجام دهد نیست؛ بلکه تمامی افراد می توانند در خصوص ارائه خدمات درمانی فعالیت نمایند و بیمار محدود به مراجعه فقط به پزشک خانواده نیست. ضمن اینکه حرف آخر را پزشک مسئول حفظ سلامت فرد (پزشک خانواده) می زند ودر تمامی موارد نیاز به تایید او در استفاده از تعرفه های بیمه وجود دارد. در این نوع نیاز به نشاندار کردن دفترچه های بیمه هم نیست، بلکه فرایند تایید می تواند بصورت معکوس وترجیحا الکترونیکی اتفاق افتد، پزشک خانواده در رد یا تایید موارد بسیار نقش سازنده خواهد داشت و می توان آموزشهای لازم را در این خصوص به سرعت گسترش داد.
دکتر سعید مسکینی مود، کارشناس مسئول پزشک خانواده دانشگاه زاهدان